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BP 32325
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VOUS :
Civilité    
Nom (*)  Prénom
Adresse 1 Adresse 2
Code Postal Ville
Téléphone (*) E-mail (*)
Profession (*) Date de naissance (jjmmaaaa)
Situation familiale (*)  

 

VOTRE VEHICULE :
Marque Modèle
Version Puissance (CV)
Date de 1ère mise en circulation mode de garage*

 

VOTRE PERMIS :

Date du permis (jjmmaaaa)
Vous êtes assuré(e) à votre nom pour une auto sans interruption depuis
ANTECEDENTS (au cours des 36 derniers mois) :  
Taux de bonus/malus appliqué sur le relevé d'information (entre 0,50 et 3,50)
Date du dernier taux de bonus/malus appliqué (jjmmaaaa)
Si votre taux de bonus/malus est de 0,50, est-ce depuis - 3 ans  + 3 ans
Motif de la résiliation (*)
Le contentieux a-t'il été régularisé ? oui    non
Le contrat a-t'il été interrompu ? oui    non
Si oui, pendant combien de mois ?
Pouvez-vous justifier de 6 mois d'assurance consécutifs ? oui    non
   
SANCTIONS PENALES ET/OU ADMINISTRATIVES (au cours des 5 dernières années) :
Avez-vous fait l'objet de sanctions pénales et/ou administratives
(alcoolémie, stupéfiants, ...) ?		 oui    non
Délit pour alcoolémie > ou = à 0,80gr (sang) ou à 0,40 mgr (air) oui    non
Contravention pour alcoolémie < à 0,80gr (sang) ou à 0,40 mgr (air) oui    non
Usage de stupéfiant oui    non
Autre sanction pénale et/ou administrative (non liée ou non consécutive à l'alcoolémie) :
  refus d'obtempérer délit de fuite  
  retrait de permis pour perte de points fausse déclaration  
  défaut d'assurance autre :
   
SINISTRE :  
Avez-vous eu des sinistres sur les 36 derniers mois ? (*)   oui    non

Détail des sinistres sur les 36 derniers mois :
Sinistre(s) 0 % 50 % 100 % Date (jjmmaaaa) Coût (corporel)
 
 
 
 
 
 

 
Vous êtes assuré chez  
pour un montant annuel de Euros
 

  

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