Auto Malussée - Moto Malussée - Cyclomoteur suite à suspension de permis - Assurance temporaire de 1 à 60 jours pour les véhicules de plus ou moins 3,5 tonnes -Voiturettes sans permis
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Cabinet Ferrait Assurance

Cabinet Ferrait Assurances
29 rue Bougère BP 32325 49023 ANGERS Cx02
Tél. : 02 41 88 57 05 - Fax : 02 41 88 51 90
 c.ferrait@wanadoo.fr

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VOUS :
Civilité    
Nom (*)  Prénom
Adresse 1 Adresse 2
Code Postal Ville
Téléphone (*) E-mail (*)
Profession (*) Date de naissance (jjmmaaaa)
Situation familiale (*)  

 

VOTRE VEHICULE :
Marque Modèle
Version Puissance (CV)
Date de 1ère mise en circulation mode de garage*

 

VOTRE PERMIS :

Date du permis (jjmmaaaa)
Vous êtes assuré(e) à votre nom pour une auto sans interruption depuis *
ANTECEDENTS (au cours des 36 derniers mois) :  
Taux de bonus/malus appliqué sur le relevé d'information (entre 0,50 et 3,50)
Date du dernier taux de bonus/malus appliqué (jjmmaaaa)
Si votre taux de bonus/malus est de 0,50, est-ce depuis - 3 ans  + 3 ans
Motif de la résiliation (*)
Le contrat a-t'il été interrompu ? oui    non
Si oui, pendant combien de mois ?
   
SANCTIONS PENALES ET/OU ADMINISTRATIVES (au cours des 5 dernières années) :
Avez-vous fait l'objet de sanctions pénales et/ou administratives
(alcoolémie, stupéfiants,  délit de fuite, défaut d'assurance, refus d'obtempérer...) ?		 oui    non
 
  refus d'obtempérer délit de fuite  
  retrait de permis pour perte de points fausse déclaration  
  défaut d'assurance alcool
  outrage ou violence suspension ou annulation de permis
  usage de stupéfiant  
   
SINISTRE :  
Avez-vous eu des sinistres sur les 36 derniers mois ? (*)   oui    non

Détail des sinistres sur les 36 derniers mois :
Sinistre(s) 0 % 50 % 100 % Date (jjmmaaaa) Coût (corporel)
 
 
 
 
 
 

  

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